Aug. 11 / 2020
全国の感染者 過去最多１５８８人
７日はこれまでに全国で新型コロナウイルスの感染者が過去最多の１５８８人確認されました。
東京都の新たな感染者は４６２人で、６日ぶりに４００人を超え、過去３番目に多い人数となりました。また、大阪府で２５５人、沖縄県で１００人、滋賀県で３１人、秋田県で１４人と４つの府県で過去最多を更新しました。
午後６時半時点の全国の新たな感染者数は１５８８人で、すでに過去最多を更新しています。
一方、加藤厚生労働大臣は新型コロナウイルスのワクチンについて、あらたに製薬大手「アストラゼネカ」と来年初めから１億２千万回分の供給を受けることで基本合意したと発表しました。このうち、３０００万回分は来年３月までに供給されるということです。
夏のNHK-BS放送中継でお馴染み、夏の楽しみだった新潟長岡市の花火大会、コンクールの盛大な花火大会だったのだが、今年は花火大会は各地でコロナ騒ぎのために中止となっているが、ここ長岡も中止となり4発の花火が慰霊の花火として打ち上げられた。当然神戸市の花火大会も中止で本当にコロナの影響は各地ですごいことになっている。プロ野球も観客制限で開催中だ。大阪天神祭も京都祇園祭も夏の催しはすべて自粛だ。
わが家の一大事、千恵子の闘病
この半年の心臓病との戦い
2020年2月17日月曜日、前夜半に心臓がしめ付けられるような強烈な痛みを感じた千恵子は、月曜日の朝早くポートアイランドの神戸市民病院に救急で駆け込んだ。医師の診断は心不全症、僧帽弁開閉不全回復手術を早急に行う、とされてそのまま入院し各種検査を受けて2月25日火曜日朝9時に手術室に入り6時間に及ぶ手術、3月6日に無事退院した。家で暫く安静にしていたところが6月1日月曜日再び心臓に痛みが発生、市民病院で救急の診察を受け、肺塞栓症という診断で不整脈の原因解明に何度もの検査、治療を受け6月12日に退院した。この入院の間、不整脈の原因を調べてCT、大腸がん、胃がんの検査、はてまたピロリ菌の検査まで行われた。しかし不整脈の原因は不明で改めて7月29日水曜日にまた市民病院で心筋焼灼術によるカテーテルアブレーション手術を受けることとなった。3度に亘る入院と手術、闘病は千恵子にとっては大変な試練と苦痛で、この間入院中の市民病院が神戸市の新型コロナ患者の受け入れ拠点病院になったこともあって、大変不自由な厳しい闘病生活となった。
下の新聞報道にはその間市民病院で起こったコロナの発生と対応の裏話、そのとばっちりで病院を訪ねる私を含めて見舞いが次第に全面禁止となり、最後にやっと携帯を使って病室と話が出来るような厳しい出入制限、面会禁止がこの間続いた。死んでもおかしくない大変な千恵子の試練、なんとか無事通り過ごせたことは神の大いな恵みだと感じる。
千恵子が手術した治療法についての的確な記事が朝日新聞に載った
( 僧帽弁の開閉不全治療という手術 )
患者や医療従事者ら計３６人が新型コロナウイルスに感染した神戸市立医療センター中央市民病院（同市中央区）が７日、院内感染の経路や原因をまとめた調査報告書を公表した。コロナ患者から複数の看護師に感染し、連鎖的に医療従事者や患者らに拡大したと推定。複数の感染経路があり、拡大原因として気密性の高い「Ｎ９５マスク」の節約や、感染患者の看護師と非感染患者の看護師の接触などを挙げた。また、感染した患者７人のうち３人が死亡したことも明らかにした。
４月５日に発症した看護師は、感染者病床と一般病床の両方があるＡ病棟で勤務。ベッドから起き上がって徘徊しようとしたり、床に排尿したりするコロナ患者のケアを続けたという。防護具を装着していたが、接触する時間が長い上、容体の悪化で看護の必要度が高くなり、報告書は「防護に破綻が生じた可能性がある」としている。ほかの看護師もコロナ患者から感染した恐れがある。
Ａ病棟では、４月５日発症の看護師と接触があった一般病床の入院患者も感染した。この患者は、意識障害を起こして混乱する「せん妄状態」になることが多く、日中はナースステーションで過ごした。ＰＣＲ検査でウイルス量の多さが分かっており、大声を上げていたことから複数の看護師らに感染したとみられる。
また、ある医師は重症のコロナ患者に長時間対応。急きょ気管挿管する際、曇ったゴーグルを拭ってウイルスが付着した可能性があるという。このほか複数の患者と看護師らは経路が特定できなかった。
報告書はマスクの使用方法にも言及。安全性の高いＮ９５マスクは、市場で不足していたため、各種ガイドラインに照らし合わせた上で看護師らが使用しないケースがあった。院内感染発覚前は、患者にもマスクをさせていなかったという。
木原康樹院長は「当時の知識では、エーロゾル（霧状の微粒子）の危険性も十分に把握しておらず、院内感染を防げなかった。経験を踏まえ、情報公開も徹底して再発を防がないといけない」と話した。
また報告書は、感染者と非感染者の厳格な分離が必要と指摘し、今後の対策として「患者受け入れ専門の感染症病棟の建設が有効」とした。神戸市は中央市民病院の駐車場にコロナ重症者専用の臨時病棟の整備を進めており、花田裕之健康局長は「１０月下旬には完成させたい」と話した。また、臨時病棟に重症度が高い患者が多く入った場合に備え、市民病院群の他病院から職員を補充することも検討していると明かした。
（霍見真一郎）
【神戸市立医療センター中央市民病院の院内感染】 兵庫県内３カ所の治療拠点の一つ「特定病院」として県が指定。神戸市内初の陽性患者を３月３日に受け入れて以降、７月１３日時点で１０４人の感染者を治療してきた。だが院内感染が起き、患者、医療従事者ら３６人が感染した。自宅待機の職員は延べ３４９人に上り、救急、外来、手術を一時的に原則停止していた。
【記事特集リンク】新型コロナウイルス
神戸市立医療センター中央市民病院の新型コロナウイルス院内感染に関する報告書の概要
■院内感染の概要
３月３日に神戸市内で初めて新型コロナウイルス患者が確認されて以降、第１種・第２種感染症指定医療機関として、また兵庫県が指定する「新型コロナウイルス感染症重症等特定病院」として、１０４人の患者（７月１３日時点）を受け入れてきた。そのような中、入院患者１名が４月８日に発熱し、同９日に感染が確認された。この患者は入院当初は非感染だったと推定されたことから、院内での感染が疑われ、調査したところ、入院患者７人と職員２９人の計３６人の感染が確認された。感染した入院患者のうち３人は死亡した。
また、感染拡大防止に伴う職員の自宅待機者数は延べ３４９人となり、救急、外来、手術など病院機能を縮小もしくは停止せざるを得ない期間が発生した。
■Ａ病棟の感染経路
最多の院内感染者が出た感染症病棟（Ａ病棟）では、あるコロナ患者を３月３１日に担当した看護師（１）に４月５日、発熱などの症状が出た。看護師（１）はその後無症状となったため、同７日から再び勤務したが、院内感染覚知後のＰＣＲ検査で９日、陽性が判明した。
看護師（１）は看護時、感染予防策として個人防護具を装着していた。しかし同患者が発熱に伴って頭が混乱する「せん妄状態」となり、ベッドから起き上がって徘徊（はいかい）しようとしたり、床に排尿したりといった行動を繰り返す中で、防護に破綻が生じた可能性がある。
この看護師（１）は発症前の４月４日、コロナではない病気で入院し、「せん妄状態」を呈することが多かった患者１を頻繁に看護していた。患者１は同８日に発熱し、９日に感染確認された。これが院内感染覚知の端緒となった。患者２、４、６、７は看護師（１）が発症前後に担当しており、感染が広がった可能性がある。
病院業務員（１）と（２）は、患者１のシャワー介助や透析室への搬送時に感染した可能性がある。清掃担当者（１）は患者１の病室の清掃や、「せん妄状態」の患者１に腕をつかまれた際などの感染が考えられる。清掃担当者（２）は、患者１が退院後の病室清掃を行っていた。
感染した看護師（４）～（１１）は、いずれかの時点で患者１および看護師（１）と接する機会があった。一方、看護師（２）と（３）は、看護師（１）と接触機会はなく、患者１と同時期に発症しているため、他のコロナ患者を看護した際に感染した可能性がある。
看護師（１２）は自宅待機中の４月２３日に発症しており、Ａ病棟で勤務する中で感染した可能性が高い。Ａ病棟の全看護師が自宅待機になったため他病棟から派遣されてきた看護師（１３）は、個人防護具の着脱に不慣れな勤務開始時期に感染した可能性がある。病院業務員（３）は、汚物処理室内に残存していたウイルスに暴露したことが考えられる。
■感染拡大の原因
Ａ病棟は軽症コロナ患者の受け入れ病棟であり、患者対応の際には、各種ガイドラインに基づいてサージカルマスクを装着し、せき症状が強い場合のみ気密性が高いＮ９５マスクを使用していた。しかし、容体によってはサージカルマスクでは完全に感染防護を行うことができなかった可能性がある。振り返れば、患者の容体によりマスクを使い分けるのが難しい場合は、一律にＮ９５マスクを使うことが感染管理上は安全だったと考えることができるが、当時市場での流通量は著しく不足しており、物品を中期的な視点で使用する必要があった。また、院内感染の覚知以前は、コロナ患者も含め、患者はマスクを着用していなかった。
一方、個人防護具を装着しながら対応する中で感染した事例もあり、さまざまな病棟職員の、感染防護に関するレベルが一律ではなかったことが考えられる。また、当初は症状が出た場合の職員の自宅待機に関する取り決めが十分整備されていなかったため、発熱症状が出てもその後無症状になったことから再び勤務していたケースもあった。
Ａ病棟は、感染症病床１０床と一般病床３５床を備える。当初はコロナの軽症患者を感染症病床で、非感染者を一般病床で受け入れ、個室ごとにゾーニング（領域分け）を行うことで感染管理を実施していた。しかし、コロナ患者の看護職員と非感染患者の看護職員が接触する機会があった。
院内感染の発端となったと考えられる患者が入院した３月３１日時点では、重症患者を受け入れる病棟の空きがわずかだったため、容体が悪くなることが予測されながらも軽症者用のＡ病棟に入れた。空床確保を目的として増悪傾向にある患者をＡ病棟に入院させたことが、院内感染の素地（そじ）を作った可能性がある。
また、ほかの基礎疾患を有するコロナ患者に対応する場合は、通常の看護師配置だけでは体制が十分ではなく、相当数の医療従事者を投入する必要があった。
■覚知後の改善策
１月３１日に新型コロナウイルス感染症対策本部を設置して以降、患者の発生状況や入院状況などに応じて全所属長などで構成する本部会議を開催していたが、院内感染覚知後の４月１６日に、病院中央部に位置する特別会議室を対策本部として常設設置した。これにより、入院患者の状況や院内感染の発生状況、ＰＣＲ検査の進ちょく状況などの情報が集約された。
病棟ごとコロナウイルス患者専用エリアとし、感染患者、疑い患者、非感染患者、それぞれに対応する医療従事者を区分した。また、陽性と診断された患者や職員との接触により感染リスクのある職員は、幅広く自宅待機の対象とした。感染を疑う症状が出た場合には、いかに軽微なものであっても自宅待機にするよう取り決めた。コロナ患者の診療にあたった医師や看護師が、非感染患者の診療に戻る際は、自宅待機期間を挟むこととした。患者の申し送りなども、方法や場所を工夫して「密」にならないよう注意喚起。患者にもマスクを装着した。
全身麻酔手術や化学療法などを行う入院患者については、５月７日より手術前や入院前にＰＣＲ検査を実施。コロナ患者が入院する病棟にタブレットを配布し、医師や看護師と患者が会話できる遠隔コミュニケーションツールを導入した。患者と家族のコミュニケーションのため、会員制交流サイト（ＳＮＳ）のビデオ電話機能を活用している。
■まとめ
院内感染の原因究明はあくまでも推測の域を出ない。しかし、発症者の時間経過や職員の行動履歴なども丹念にヒアリングすることで、個人の防護技術だけに帰すことのできない構造的な問題も見えてきた。
Ａ病棟は、多数の非感染患者を常時受け入れる必要があったため、完全な感染症専用病棟として運用していなかった。また、当院の入院患者は透析や人工呼吸器などが必要な介護度および重症度の高い患者が多いため、さまざまな職種の医療従事者が濃厚に関わる必要があった。そして、それらの患者がほかの病棟や他病院に容易に移れない点も浮かび上がった。
コロナは感染力が極めて強く、患者と疑い患者、および非感染患者を分離し、さらに医療者も厳格に分離しなければ院内感染を確実に防ぐことはできない。しかし、現在の病院建屋で実現することは構造的にも人員的にもほぼ不可能だ。次の流行期に備えた最良の方策は、コロナ患者専門の病棟を構造的に分離し、新たに建設することだ。
